文章来源:中国经济周刊 发布时间:2009-04-13
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)在历经3年酝酿、争论之后，终于正式公布。回归公益、推行医保……新医改凸显出不少新变化。这些变化能否治愈“看病难，看病贵”的顽疾，能否破解医疗问题的困局，依然是各方关注的焦点。
事实上，自从2005年国务院发展研究中心发表报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”之后，新一轮医改怎么改，始终牵动着国人之心。
这些年来，关于新医改的讨论、谋划和组织，已是中国社会的一大热点。关系公民生老病死的医疗事业，将秉持何种价值理念、操以何种技术手段、获得多少资金支持等悬念，无时不掀动着社会舆论。
中国科学院院士、血液病专家陈竺2007年出任卫生部部长之后，即倾力于新医改方案的拟定。他那眉头紧锁的形象，频繁出现于电视荧屏和报纸报刊。
新医改之难，难在它是一个系统工程――它所针对的“不成功”的医疗卫生体制改革，是“总体上”的“不成功”。新医改关系重大利益的调整，它能否成功运作，需要政治家的智慧。
从公布的新医改方案的要点可以看出，这次医改基本明确了政府主导的方向，但并不是像计划经济那样由政府统一管理。而公众更加关注的是，此次医改“新”在哪儿?政府资金投向哪里?医改障碍何在?
新医改方案公布后的第二天，即4月7日，国家发改委社会发展司司长胡祖才、卫生部政策法规司司长刘新明、人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏、财政部社会保障司副司长余功斌一起做客人民网《强国论坛》，从不同角度对新医改进行了介绍和解读;《中国经济周刊》对此进行了全程跟踪采访。现将四位官员在此次访谈中的部分观点刊发如下。
4位部委官员解读新医改方案
国家发改委社会发展司司长胡祖才：
“农村卫生放在突出位置”
由于农村是医疗卫生最薄弱的一块，有的地方存在缺医少药的情况，因病致贫、因病返贫的情况比较突出。中央领导高度重视农民看病就医的问题，这次医改把加强农村卫生放在突出的位置。
一是提高新农合的保障水平。《意见》明确提出2010年各级财政对新农合的补助标准由目前的80元提高到每人每年120元，逐步提高住院报销比例，扩大门诊报销范围，这样可以明显减轻农民就医负担。针对农民工城乡流动“两栖”特点，特别提出了要做好农民工的基本医疗保险的转移和接续。
二是加强农村卫生服务体系建设。三年内中央政府要重点支持2000所县级医院建设，使每个县至少有县级医院基本达到标准化水平。完善乡镇卫生院建设。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县一至三所。支持边远地区村卫生室的建设，实现每个行政村都有卫生室。加强农村急救体制建设。这样使得农民的小病不出乡村，大病不出县，一方面方便农民就医，另一方面也是减轻农民就医负担。
三是政府加强对乡镇卫生院的经费投入，实行基本药物零差率的销售，保证农民基本用药，减轻农民用药负担。四是加强农村医疗救助制度建设，覆盖所有贫困家庭，使困难群体也能获得基本医疗卫生服务。五是加强农村基本卫生公共服务，今年人均卫生服务15元，到2010年提到不低于20元。重点建立农民健康档案，农村妇女住院分娩补助，妇女“两癌”普查，普及15岁以下乙肝疫苗接种等等，使农民健康得到保障。
卫生部政策法规司司长刘新明：
“逐步改革‘以药补医’机制”
“以药补医”是目前公立医院的一种补偿机制，“以药补医”的政策是上世纪50年代在国家财力不足、对公立医院补助有限的情况下制定的。这项政策要求公立医院销售药品，可以在进价的基础上加百分之十五到二十销售，这百分之十五到二十作为弥补政府补助不足的一项补偿来源。这项政策在历史上对于保障公立医院的运行和发展起到了积极作用。但从目前的情况看，也产生了一些新的问题，主要是一些医疗机构过于依赖药品补偿来解决医院的运行发展问题，导致了不合理用药，如“大处方”、用贵药这样一些现象。我们认为这些问题应当通过逐步改革“以药补医”的机制来解决。
逐步改革“以药补医”机制，已经被这次医改方案确定为公立医院改革试点的一项重要内容。总体来说，一是要全面落实对公立医院的各项补助政策，二是合理调整医疗服务的技术劳务价格，三是在落实上述两项政策的同时，探索在公立医院实行药品零差率销售。目的是使公立医院的补偿主要通过技术劳务性的服务收入和政府的补偿来解决，药品不再作为医疗机构的补偿来源。
有网友提出关于逐步改革“以药补医”这样一些做法是不是能够有利于降低群众医药费用负担的疑问，我认为，如果医院需要靠卖药去挣一百块钱来解决他自身运行发展问题，按百分之二十的平均差率来算，他必须卖出五百块钱的药品，才能挣来这一百块钱的纯收入。如果这一百块钱由合理调整技术劳务价格或者通过增加政府投入来解决，他就没有必要再卖这五百块钱的药品去挣这一百块钱，百姓的负担就会大大减轻。
人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏：
“3年后力争参保率90%”
让全体国民都能享受到医疗保障，参加医疗保险，是这次医改提出的一个非常明确的任务目标。此次医改提出要求在3年3项基本医疗保险制度参保率要达到90%以上。目前，我国拥有13.3亿人口，3年后，参保人数要达到12亿才完成党中央国务院提出的任务。
去年参加新农合的人数是8.15亿，参加城镇基本医疗保险的人口是3.18亿，加起来不到85%的人口参加了医疗保险。今年要通过全面推行城镇居民基本医疗保险，解决关闭破产企业退休人员参加职工医疗保险等重点措施，加快推进医疗保险的扩面速度，希望参保人数能够达到88%。相信通过全党全国人民的共同努力，90%以上的参保率3年后是有可能完成的。
另外，在基本医疗保险定点管理的政策中，对于民营医疗机构和公立医疗机构是同等对待的。民营医疗机构和公立医疗机构要想成为医疗保险的定点医疗机构都必须符合医疗保险的相关规定，包括医疗费用的控制、医疗质量的管理、医疗服务信息的联网等等，在同一起跑线上进行公平竞争。
我们现在正在全国推行参保人住院后个人只缴纳自己应缴的部分医疗费用，其他医疗费用都由医疗机构和医疗保险经办机构直接进行结算的方式。用专业的话说，就是把过去的报销制改变成为社会化的管理，由社会保险经办机构直接和医院进行结算。这种办法现在在大多数的城市里，在住院医疗费的结算时已经可以实现。但是在偏远的小城镇和农村，在门诊医疗费用的结算中还要有一个过程。随着医疗保险管理逐步规范化和医疗保险网络信息系统的逐步建立，医疗保险直接结算办法将会逐步实现。
财政部社会保障司副司长余功斌：
“新增8500亿政府投入有五大用途”
根据《意见》确定的各项政策，党中央、国务院提出，未来3年用于医改5项重点工作需各级政府新增投入8500亿元。在这笔资金中，中央政府投入约占40%。按照《意见》提出的要求，将逐步提高“两个比重”，一是提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，二是要提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。这就要求我们各级财政部门努力调整财政支出结构，加大对卫生的投入力度。
这笔钱将投入到5项重点工作之中：一是支持加快推进基本医疗保障制度建设，比如新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，政府补助标准从明年起每人每年提高到120元，也就是说在今年每人每年80元的基础上提高40元。另外，要支持解决关闭破产国有企业退休人员参加医疗保险。二是支持建立基本药物制度。三是支持健全基层医疗卫生服务体系，包括硬件和软件两方面的建设。四是支持促进基本公共卫生服务逐步均等化。支持按国家规定的项目提供基本公共卫生服务，今年人均补助标准不低于15元，到2011年要提高到不低于20元。支持实施农村孕产妇住院分娩、国家计划免疫、重大传染病防治等重大公共卫生项目。保障专业公共卫生机构所需经费，并将其按规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。五是支持推进公立医院改革试点，落实公立医院的投入政策。
新医改的六大亮点
《中国经济周刊》记者 刘永刚/采写
推行“政府购买服务”
完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制，“对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助”。
这意味着我国财政投入机制的重大转变，通过推行政府购买服务等方式，变“养人办事”为“办事养人”，可以有效促进医疗卫生服务体制机制的转变。
专家认为，所谓“购买服务”，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务，如公共卫生服务、某些基本医疗服务，全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。
通过实施“购买服务”，不论是公立还是民营的社区卫生服务机构，只要你为居民提供了高效、优质、便捷的公共卫生服务，政府就通过公共财政替居民埋单，投入效率大大提高，形成群众、政府和机构三方受益的局面。
新增卫生资源重点投向农村和社区
《意见》要求，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。
《意见》提出，新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。我国将科学制定乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构和各级医院建设与设备配置标准，加强区域卫生规划与城乡规划、土地利用总体规划等的衔接，建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。
基本药物纳入医保报销目录
加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，同时，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。
基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。
建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。
城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。
医疗救助覆盖所有困难家庭
《意见》中提出，完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。
城乡医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗一起共同组成我国的基本医疗保障体系，覆盖城乡困难人群。
签劳动合同农民工纳入城镇医保
针对数以亿计的农民工在城乡流动中出现的基本医疗保险问题，《意见》明确指出，今后将以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，妥善解决农民工基本医疗保险问题。
签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度;其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。
2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题，全面实施新型农村合作医疗制度。
改革公立医院解决“以药补医”
改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，并完善医院法人治理结构。
国家将推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。
大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。
医改的30年历程
阶段 重点 标志
第一阶段(1980年代) 给政策不给钱 卫生部等三部委出台《关于加强医院经济管理试点工作的通知》
第二阶段(1990年代) 大争论 围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。
第三阶段(2000年) 产权改革的号角 改革指导意见确定了实行医药分业等几项原则。在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制：卖医院ˇˇ
第四阶段(2005年) 医改突然变奏 卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”
第五阶段(2006年) 医改再见曙光 医改基调已定 政府将承担基本医疗;年底出台新方案
第六阶段(2007年至今) 医改进入最后冲刺 2007年，陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。”
2008年10月14日，新医改方案正式公布，并公开征求意见。
2009年1月21日，国务院通过医改方案。
2009年4月6日，新医改方案出台。
